Planos de sa\u00fade devem cobrir procedimentos quando existam comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia baseada em evid\u00eancias cient\u00edficas e plano terap\u00eautico; recomenda\u00e7\u00f5es pela Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias no Sistema \u00danico de Sa\u00fade (Conitec); ou recomenda\u00e7\u00e3o de, no m\u00ednimo, um \u00f3rg\u00e3o de avalia\u00e7\u00e3o de tecnologias em sa\u00fade que tenha renome internacional.
Dessa forma, a 27\u00aa Vara C\u00edvel de S\u00e3o Paulo determinou que uma entidade assistencial formada para atendimento de sa\u00fade de ex-funcion\u00e1rios de um antigo banco p\u00fablico autorize a realiza\u00e7\u00e3o de uma cirurgia para que seja implantado um disco lombar artificial em um homem que sofre com uma s\u00e9rie de problemas na coluna.<\/p>\n\n\n\n
O paciente ingressou com a a\u00e7\u00e3o ap\u00f3s ter dois pedidos de cobertura negados pela institui\u00e7\u00e3o mesmo com a apresenta\u00e7\u00e3o de um relat\u00f3rio m\u00e9dico para interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, com respaldo cient\u00edfico, e que todos os outros recursos poss\u00edveis para sanar seu problema de sa\u00fade estavam esgotados. Na segunda negativa, a empresa alegou que o procedimento n\u00e3o consta no rol previsto pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS).<\/p>\n\n\n\n
Ao analisar o caso, a ju\u00edza Melissa Bertolucci lembrou que o Superior Tribunal de Justi\u00e7a alterou, em junho de 2022, o entendimento jurisprudencial at\u00e9 ent\u00e3o prevalecente, sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimentos de cobertura obrigat\u00f3ria. A 2\u00aa Se\u00e7\u00e3o da corte definiu que o rol deve ser taxativo, n\u00e3o estando as operadoras de sa\u00fade obrigadas a cobrirem tratamentos n\u00e3o previstos na lista, mas fixou par\u00e2metros para que, em situa\u00e7\u00f5es excepcionais, os planos custeiem procedimentos n\u00e3o previstos na lista.
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A tese firmada prev\u00ea que, n\u00e3o havendo substituto terap\u00eautico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a t\u00edtulo excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo m\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente, desde que, entre outras possibilidades, haja comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia do tratamento \u00e0 luz da medicina baseada em evid\u00eancias.<\/p>\n\n\n\n
A magistrada, ent\u00e3o, se valeu de relat\u00f3rio m\u00e9dico apresentado ao processo. A prova pericial apontou que a t\u00e9cnica cir\u00fargica escolhida e os materiais especiais requisitados pelo m\u00e9dico da autora mostraram-se apropriados ao tratamento proposto. “O periciando apresentou melhora completa da dor lombar e da limita\u00e7\u00e3o funcional ap\u00f3s o procedimento, respaldando o anteriormente afirmado, de que a indica\u00e7\u00e3o e execu\u00e7\u00e3o da cirurgia foram adequadas.”<\/p>\n\n\n\n
“Portanto, diante das informa\u00e7\u00f5es apresentadas no laudo pericial e considerando as normativas e protocolos m\u00e9dicos vigentes, conclui-se pela obrigatoriedade dos procedimentos”, concluiu a magistrada.<\/p>\n\n\n\n