A 2° Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol de procedimentos criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para estabelecer a cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo.
Isso significa dizer que, caso o procedimento não esteja previsto na lista formulada pela ANS, a operadora do plano de saúde não estará obrigada a fornecê-lo ao cliente se existir outra alternativa igualmente eficaz, efetiva e segura que esteja prevista e abarcada pela cobertura mínima.
Fixou-se o entendimento de que obrigar as operadoras do plano de saúde a custear todo e qualquer procedimento indicado por médico, mesmo que não previsto na lista de cobertura mínima, causaria um desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos, prejudicando a própria prestação dos serviços.
Assim, somente a recomendação médica não é suficiente para obrigar a operadora do plano de saúde a custear o procedimento indicado caso este não esteja previsto na lista e exista outra alternativa.
Caso o paciente deseje realizar o tratamento/procedimento não previsto na lista de cobertura mínima da ANS, deve lhe ser dada a possibilidade, pela operadora do plano, de ampliar a cobertura do plano originalmente contratado ou de realizar um aditivo contratual para cobertura de procedimento não previsto na lista da ANS.
Por fim, ficou ainda estabelecido que o Judiciário, em situações excepcionais, poderá impor o custeio do procedimento/tratamento, mesmo que não abarcado pela cobertura mínima, e desde que cumpridos alguns requisitos.